У каждого могут возникнуть спорные или даже конфликтные ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Это может быть и невозможность своевременно получить направление на консультацию, госпитализацию, обследование, и отказы в оказании бесплатной медицинской помощи, и отсутствие в стационаре необходимых положенных лекарственных средств, и жалобы на качество оказанной медицинской помощи в стационаре (поликлинике, по «скорой помощи»)... Своими советами с жителями Краснодарского края делятся эксперты по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).
Стоит привести такой пример: пациентка обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. В результате пациентке назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около двух недель. А ведь такое промедление в ее ситуации было опасно для жизни.
Как же быть?
Что же делать пациенту в такой ситуации? Кто-то идет к руководителю медицинской организации, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и другие инстанции). Бывает и так, что пациенты составляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до тридцати дней, да и зачастую они спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается. Что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас.
Надежда Гришина, член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, подчеркивает, что есть вполне законный, довольно простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи — это обращение в страховую медицинскую организацию (СМО).
— Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС — это законодательная норма. В системе ОМС работают защитники пациента. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи»,— отмечает она.
Женщина, о которой было сказано выше, обратилась в свою страховую медицинскую организацию. Специалисты вышли на связь с руководством медорганизации. В срочном порядке была организована доставка препарата из онкологического диспансера в центральную районную больницу. Застрахованная на следующий день была обеспечена необходимым препаратом. Медобслуживание, лечение взяты на контроль экспертов СМО. По данному обращению страховая медицинская организация также провела экспертизу качества медпомощи. Был установлен дефект качества при ее оказании, к медорганизации были применены штрафные санкции.
Нередко пациентам отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику. Как подчеркивают эксперты по ОМС, число таких жалоб со стороны пациентов достаточно большое.
Правильный алгоритм
Каков же алгоритм решения трудностей в получении медицинской помощи с помощью страховой медицинской организации?
Как подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков, первое, что нужно сделать пациенту при возникновении трудностей,— обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.
На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Результаты экспертиз оформляются соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения, дефекты, служащие основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и (или) штрафа.
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи.
— Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей — начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию,— подчеркивает Михаил Пушков.
Также пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его при судебном урегулировании претензии: помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде. Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина России, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.
